Skrivet av: rebeccamw | 2010/01/17

Mad, bad, sad – Psykiatriska diagnoser och stereotyper

”DSM-manualen kom inte från psykologi, utan från psykiatri! Om det hade fungerat hade jag tyckt det var okej, men det gör det inte. Psykologstudenter får lära sig att se om en patient har fem av nio kriterier – det är skräp, det är inte vårt fält.”

Så sa professorn i psykologi Steven Hayes när han intervjuades för Psykologtidningen (artikeln publicerades även på Psykologifabrikens sajt där den är snyggare och mer lättläst). DSM är en manual över psykiatriska diagnoser. Precis som Hayes påpekar handlar det om att identifiera huruvida ett visst antal kriterier är uppfyllda eller inte när en diagnos ska ställas. Men är detta allt det handlar om? Överväger psykiatern eller psykologen verkligen alla potentiellt möjliga diagnoser för patienten och gör en objektiv utredning? Möten mellan människor är en dynamisk process där man påverkar varandras beteenden och inställningar på mer eller mindre subtila sätt. Finns det stereotypa eller fördomsfulla uppfattningar hos läkare eller psykologer som kan påverka bedömningarna eller bemötandet av patienten?

När jag läste om personlighetsstörningar så hade vi en föreläsare som är leg. psykolog och forskare. Han lärde oss en trefaldig indelning av personlighetsstörningar som är svår att inte minnas: the mad, the bad, the sad.

Glenn Close och Michael Douglas i filmen Fatal Attraction

Det handlar förstås om inofficiella namn på kluster med officiellt helt politiskt korrekta namn: kluster A, B, och C. Men hur inofficiella är de förstnämnda namnen egentligen? En sjuksköterska jag känner som arbetat inom psykiatrin i tjugo år använder dessa uttryck, och även nyutexaminerade sjuksköterskor jag känner har fått lära sig denna lilla ramsa. För att det är kul? För att det är pedagogiskt och underlättar för studenterna att skriva rätt på tentan? Ingen aning. Men låt oss göra en liten test. Om du får gissa, var placeras t.ex. diagnosen antisocial (delvis kopplad till psykopatibegreppet) och narcissistisk personlighetsstörning? Var placeras schizoid och schizotyp personlighetsstörning? Om du själv hade det tufft och tvunget skulle diagnosticeras med en personlighetsstörning, var skulle du helst placeras; bland de galna, de elaka och dåliga, eller bland de ledsna? Min gissning är att de flesta skulle välja det sistnämnda klustret; de ledsna. Alla minst skulle man nog vilja placeras bland de elaka och dåliga.

Jag tror inte det är möjligt för varken psykologer eller vårdpersonal att bortse ifrån dessa väldigt starkt värdeladdade ord som dessutom överensstämmer med de fördomar som finns bland allmänheten rörande diagnoserna. I kursboken finns en bild av skådespelerskan Glenn Close från filmen ”Farlig förbindelse”, och diagnosen borderline personlighetsstörning beskrivs med hjälp av denna väldigt manipulativa och sexiga rollfigur som blev besatt av en gift man, hotade att skada sig själv och hans anhöriga när han ville avsluta förhållandet, och som bland annat kokade hans dotters kanin för att hämnas. Vad tror ni; the mad, the bad, eller the sad?

Men vad innebär det i praktiken? Det är naturligtvis oetiskt att lära ut eller ens på skämt använda sig av dessa smeknamn på klustren. Men det kan väl inte spela någon större roll i praktiken, för antingen har man ju diagnosen eller inte?

Professor Steven Hayes menar att DSM inte fungerar. Hans resonemang utvecklas inte i artikeln, men jag kan tänka mig att han bland annat syftar på att överensstämmelsen mellan olika bedömare är dålig när det gäller psykiatriska diagnoser. Det vill säga, ber man 100 psykiatriker att oberoende av varandra ställa diagnos på en och samma patient så kommer patienten få flertalet olika diagnoser. Bedömarna kommer helt enkelt inte att vara särskilt överens. Något man kan tänka sig inverkar på vilken diagnos som ställs är hur väl man förstår patienten, hur väl man känner att man kan identifiera sig själv med henne eller honom. Vid hög grad av förståelse kanske man är mindre benägen att välja diagnoser ur ett kluster som ’the bad’. Då kanske man föredrar att välja något mindre laddade diagnoser som t.ex. bipolär sjukdom, depression, dystymi, eller ångestsyndrom.

Psykiatriska diagnoser är vanskliga. Det handlar om att en människa ska tolka och konkretisera en annan människas inre liv (känslor, tankar, perceptioner, erfarenheter, etc). Ofta görs detta dessutom efter ett bara några minuter långt möte med patienten, och ibland utan att läkaren ens har träffat patienten. Det säger sig självt att sådana bedömningar nästan med nödvändighet innefattar en hög grad av subjektivitet, och därför även kan påverkas av stereotyper och fördomar. Dessutom tenderar diagnoskriterierna fungera ungefär som horoskop; man känner nästan alltid igen sig själv mer eller mindre. Det finns alltid någon diagnos som passar en ganska bra. En genomsnittlig ”frisk” person kan diagnosticeras med 3,8 psykiatriska störningar, enligt en annan föreläsare jag haft (som också är forskare och psykolog).

Psykiatriska diagnoser bör därför ställas i endast ett syfte: att patienten ska få den behandling som behövs för att hantera sitt liv på ett konstruktivt sätt. I övrigt bör man låta bli. Dessutom bör man ordentligt se över utbildningarna inom psykologi och medicin. Det är helt oacceptabelt att man lär ut starkt värdeladdade och fördomsfulla smeknamn på diagnoskluster, och det är lika oacceptabelt att sådana ord och inställningar tillåts på arbetsplatserna.


Responses

  1. Jag blir lite lockad av att tillhöra ”the mad”, låter festligare på något sätt (totalt frikopplat från vad det innebär att leva med en psykossjukdom naturligtvis, utan om man går på benämningen).

    Jag har sedan jag stiftade bekantskap med DSM-IV förundrats över hur olika kriterier kan ersättas med varandra och att man därmed kan ha så lite som ett enda kriterie gemensamt med en annan person med samma diagnos. Som du skriver är det bara relevant ifall samma behandlingsmetoder visat sig effektiva för dessa skilda personligheter. En annan viktig aspekt för mig när det gäller diagnoser är självbild. När jag hittade den diagnos som jag uppfattar stämmer in på mig (bipolär typ 4) kunde jag se på min personlighet på ett mer objektivt sätt. Jag kunde identifiera problem med att göra på vissa sätt, som jag aldrig ifrågasatt förut. Diagnosen bekräftades senare även av läkare, men jag vet inte om jag tycker att det spelar så stor roll. Det handlade om att förstå mig själv och det liv jag lever.

    Tack för ytterligare ett intressant inlägg!

  2. Hej Rebecca
    Tack för din blogg!
    Beträffande användning av riskabelt nedsättande beteckningar för psykiatriska diagnostiska kategorier håller jag med dig. Sådant ska inte läras ut i undervisningen. Dock har den där indelningen gamla anor. Redan Linné skrev om ”vansinne, ursinne och tungsinne”. Så helt taget ur luften är det ju inte.
    DSM har många brister, men det är ändå det bästa system som nånsin funnits för att dela in olika tillstånd. Det är lätt att göra narr av DSM och hitta ytliga tillkortakommanden, men det är inte DSMs fel, utan de användare som enbart räknar kriterier, inte ser till vad det är som karakteriserar den individ som lider och har symptom.

  3. Trots alla mina år inom sjukvården, både som patient och personal och dessutom efter en hel termin av DSM-studier så har jag aldrig hört denna benämning. Tack och lov för det säger jag, för i klassrummet hade jag ju aldrig kunnat hålla munnen stängd…

    Som du säkert förstått så är jag mycket skeptisk till psykiatriska diagnoser. Precis som du anser jag att diagnoserna enbart ska ställas för att patienten ska kunna få bästa möjliga vård. Det system som råder idag, där diagnos måste ställas/bekräftas efter i princip varje läkarbesök är absurt. Dessutom upplever jag inte sällan en ovilja att ompröva redan ställda diagnoser, vilket inte heller är bra.

    Sen ser jag komorbiditet som ett stort problem, vilket med DSM sannolikt inte kommer att gå att komma ifrån fullständigt. Självklart kan en patient har flera problem parallellt, men när antalet diagnoser ofta är både tre, fem och sju bör man dra öronen åt sej som läkare. Precis som Håkan skriver här ovan så tycker jag att DSM som system i grund och botten är bra (avsevärt bättre än ICD’s diagnosticeringssystem för de psykiska sjukdomarna) men det kan absolut bli bättre. I stället för att öka antalet diagnoser som man gjort i samtliga utgåvor bör man nog fundera på dels om allt verkligen ska patologiseras, och dels om det verkligen går att på ett säkert sätt differentiera på det sätt som förväntas idag. För precis som du skriver – bedömaröverensstämmelsen är ju bedrövlig.

  4. Amanda: Jag inser vikten av att som patient få en förklaring till det lidande man upplever. Ibland tenderar dock den lättnad patienten upplever av att ha fått ett ord på smärtan ersättas med frustration och maktlöshet när det visar sig att man ändå inte får den behandling man behöver för att t.ex. en annan läkare gör en annan bedömning av vilken diagnos man har. Det är verkligen problematiskt att interbedömarreliabiliteten är så dålig.

    Håkan: Tack du för att du kommenterar och delar med dig av din åsikt! Linnés uttryck känns mer okej tycker jag för de präglas inte av värderingar. Mycket bättre uttryck. Inte riktigt lika enkla att komma ihåg som mad, bad och sad, men det kanske vi studenter kan hantera trots allt. Några minuter till på tentaplugget kan det ju vara värt för att visa respekt gentemot människor som har det tufft.

    Innie: Skönt att höra att du sluppit höra de nedlåtande smeknamnen! Håller absolut med dig om detta att allt som tenderar vara avvikande från normen INTE ska patologiseras. Fick frågan på en fest nyligen om det är bipolär sjukdom när en person har starka känslosvängningar. Jag valde då att lyfta fram de fullt friska variationerna i känslointensitet som finns mellan individer: en del känner lite, andra känner mycket – både och är för det mesta fullt friskt. För att knyta an till det Amanda sa ovan om att få en förklaring till varför man mår som man mår, så tror jag detta ofta är möjligt med hjälp av ”friska” begrepp inom psykologin, istället för med hjälp av psykopatologi. Detta bör man eftersträva i högre utsträckning tycker jag, även inom psykiatrin.

  5. Struggling to get your car paid off? Are you mad about the
    last deal you got? Perhaps you’re looking for an automobile now, and you’re not sure
    what to do differently. You’re in the same boat with many other people. Keep reading to find out information regarding what to do next time you enter a dealership.

  6. Thanks for sharing your thoughts. I truly appreciate your efforts and I
    will be waiting for your further write ups thanks once again.


Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google-foto

Du kommenterar med ditt Google-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s

Kategorier

%d bloggare gillar detta: